La combinación de vacunas contra la covid-19

Un día después de que la EMA hiciera pública su decisión, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) optó por paralizar la vacunación con AstraZeneca a menores de 60 años en España por un principio de precaución. ¿Pero qué pasaba con esas personas? Se planteaba la opción de administrarles una segunda dosis de otra vacuna. Aunque en aquel momento se desconocía si tendría una efectividad similar.

Para despejar dudas, y en ese contexto temporal, el Instituto de Salud Carlos III, a través de la plataforma de unidades de investigación clínica y ensayos clínicos SCReN (Spanish Clinical Research Network) y el Centro Nacional de Microbiología (CNM), diseñaron el ensayo clínico español CombivacS. Aprobado por el comité ético de investigación con medicamentos del Hospital La Paz de Madrid y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), se proponía evaluar la respuesta inmune producida cuando a una persona vacunada con una dosis de la vacuna de AstraZeneca se le administraba una segunda dosis de la vacuna BNT162b1 de BioNtech-Pfizer.

Las conclusiones del estudio, aún pendiente de revisión por pares, han resultado ser muy interesantes. La primera de ellas es que la administración de la pauta heteróloga (combinación de dos vacunas) AstraZeneca más Pfizer mejora la producción de anticuerpos generada por una sola dosis de la vacuna de AstraZeneca, un resultado similar al obtenido tras dos dosis de la vacuna de AstraZeneca, o al de administrar dos dosis de la vacuna de Pfizer. Además, la segunda dosis de la vacunación heteróloga induce significativamente la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T. En otras palabras, se potencia la respuesta celular frente a la proteína S del SARS-CoV-2. Un dato interesante porque tras la administración de la segunda dosis de la vacuna de AstraZeneca no se aprecia un aumento de la inmunogeneicidad celular.

En este terreno existen pocos precedentes. Sobre todo porque la mayoría de las vacunas del calendario vacunal se administran varias veces como refuerzos homólogos (varias vacunas del mismo tipo). El fin último es estimular una respuesta robusta que proteja eficazmente, en algunos casos para el resto de la vida. Es por ejemplo el caso de la vacuna triple vírica frente a la rubeola, el sarampión y la parotiditis, cuya primera dosis se administra a los seis meses y cuyo recuerdo se administra a los 3-4 años.

El uso de pautas vacunales heterólogas ha sido tradicionalmente menos frecuente por la dificultad que entraña su estudio y administración. Pero también porque parece innecesario plantearlo siquiera teniendo en cuenta que la pauta homóloga alcanza ya el objetivo deseado. De ahí que dispongamos de pocos estudios que arrojen luz sobre su eficacia en humanos. Sin embargo, las vacunaciones heterólogas han sido estudiadas de manera exitosa en modelos experimentales frente a parásitos, bacterias y virus.

En muchos de estos casos, la secuencia de inmunizaciones no solo estimula una buena cantidad de anticuerpos neutralizantes frente al agente infeccioso, sino que también estimula la inmunidad celular, a través de una respuesta frente al patógeno denominada Th1, que da como resultado una inmunidad potente, amplia y/o duradera. Muy similar a lo detectado en el ensayo CombivacS para SARS-CoV-2.

Otro argumento a favor de la combinación de vacunas viene de Rusia. La vacuna Gam-COVID-Vac del Centro Nacional de Investigación de Epidemiología y Microbiología de Gamaleya en Rusia, más conocida como Sputnik V, consta de diferentes componentes virales (rAd26-S y rAd5-S). Es decir, se trata de una vacuna heteróloga de primer refuerzo, que curiosamente parece estimular potentemente la respuesta celular, al igual que ocurre en el estudio de CombiVacS. Actualmente está en proceso de evaluación en la Unión Europea.

Los datos preliminares del estudio CombiVacS arrojan luz sobre las características diferenciales que puede aportar una estrategia vacunal heteróloga para que puedan ser valoradas en su justa medida.